Кто защищает пациента? Шесть актуальных вопросов директору страховой медицинской компании

Разбираемся, почему полис страховой компании «УГМК-Медицина» гарантирует качественную медицинскую помощь.

2018-11-28, 13:16 Реклама 744

Обязательное медицинское страхование (ОМС) давно уже стало привычной частью нашей жизни. Насколько качественно нам будет оказана медицинская помощь, насколько надежно защищены наши права при обращении в больницу, зависит, в первую очередь, от страховой компании, которую мы выбрали для себя.  Об этом — разговор с генеральным директором страховой компании «УГМК — Медицина», профессором, доктором медицинских наук Игорем Леонтьевым.

По данным «УГМК-Медицина», страховой полис компании выбрали более тридцати тысяч ревдинцев. Фото// страховая компания «УГМК — Медицина»

Как страховщику заслужить доверие граждан?
В каких случаях следует обращаться в свою страховую компанию?
Кто и как оказывает помощь застрахованным?
Как «УГМК — Медицина» контролирует качество оказанной медицинской помощи?
Действует ли полис «УГМК — Медицина» в другом регионе страны?
Кроме перечисленных прав, какие обязанности есть у наших граждан?


Как страховщику заслужить доверие граждан?

Более 30 тысяч жителей Ревдинского городского округа выбрали нашу страховую компанию, входящую в состав холдинга «Уральская горно-металлургическая компания» (УГМК). УГМК во главу угла ставит принцип заботы о людях – не только сотрудниках, но и всех жителях территорий, на которых расположены ее предприятия. Основные цели деятельности Холдинга — развитие экономики и научного потенциала своего региона и страны в целом, а также поддержка образования, культуры, здравоохранения, любительского и профессионального спорта, участие в благотворительности, военно-патриотической работе, сохранение исторической памяти, восстановление духовности.

«УГМК-Медицина», как компания, входящая в состав Холдинга, старается выполнять свои обязанности по защите прав застрахованных на таком же высоком уровне, как и вся социально направленная деятельность УГМК, чем и завоевала доверие граждан в своем регионе.

И если вначале это были преимущественно сотрудники предприятий холдинга, то за 19 лет работы нам доверили защиту своих интересов более 660 тысяч жителей Свердловской области по обязательному и более 100 тысяч по добровольному медицинскому страхованию.

Из года в год растет количество обращений в компанию, граждане все с большим доверием относятся к деятельности страховщика. С 2017 года в нашем штате появились страховые представители — сотрудники, которые осуществляют дежурство в медицинских организациях, проводят консультации по телефону, напоминают о предстоящей диспансеризации, узнают о качестве оказанной медицинской помощи, решают организационные вопросы, связанные с маршрутизацией, жалобами и защитой прав пациентов. Обратиться к ним можно непосредственно в медицинской организации или связавшись со страховой компанией.


В каких случаях следует обращаться в свою страховую компанию?

Из нашей практики, чаще всего поводами для обращения в страховую компанию являются:

  • нарушения предельных сроков ожидания медицинской помощи (плановой, неотложной, экстренной);
  • предложения оплатить услуги, которые по медицинским показаниям назначил Ваш лечащий врач;
  • отказ в записи на приём к врачу-специалисту при наличии направления лечащего врача;
  • отказ в бесплатном предоставлении лекарственных препаратов, медицинских изделий, лечебного питания, предусмотренных Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи гражданам;
  • оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;
  • иные случаи, когда пациент считает, что его права нарушаются.

Кто и как оказывает помощь застрахованным?

Для оперативного решения вопросов и контроля качества медицинской помощи в компании работают 70 врачей-экспертов, среди которых специалисты высшей квалификационной категории, два доктора и 13 кандидатов медицинских наук.

Эксперты и юристы страховой компании окажут консультационную помощь по жалобам и обращениям застрахованных: от разъяснения условий получения бесплатной медицинской помощи до оформления искового заявления в суд и представления интересов истца в суде.

Так, в 2017 году рассмотрено 6 судебных дел, в 5 случаях удовлетворены иски к медицинским организациям. Сумма возмещения по удовлетворенным искам превысила 1,3 млн. рублей.

Но наиболее важной частью работы экспертов является помощь застрахованным в досудебном разрешении конфликтов и спорных ситуаций между застрахованными и медицинскими организациями. В 2017 году проведено 14 000 устных консультаций, рассмотрено более двухсот письменных жалоб, из них почти половина признана обоснованными. Удовлетворены на досудебном этапе более 70 претензий к медицинским организациям.

Все полисы, оформленные с 01.05.2011 г. — бессрочные и требуют замены только в случаях смены фамилии, имени, отчества; ветхости и непригодности; утраты.

Как «УГМК-Медицина» контролирует качество оказанной медицинской помощи?

Экспертиза качества медицинской помощи проводится ежемесячно в обязательном порядке, а в случае выявления нарушений по ее результатам к медицинским организациям применяются финансовые санкции. В 2017 году компания провела 120 тысяч экспертиз, то есть около 2500 в неделю. В 22% случаев выявлены дефекты качества оказанной медицинской помощи, по которым применены штрафные санкции к медицинским организациям в размере более 26 млн рублей.


Действует ли полис «УГМК — Медицина» в другом регионе страны?

С 2011 года полисы ОМС являются едиными и действуют на всей территории России. Теперь наши застрахованные уверенно чувствуют себя и за пределами Свердловской области. Только в этом году мы организовали медицинскую помощь в неотложных ситуациях нашим застрахованным в Москве, республиках Башкортостан, Дагестан, Северная Осетия — Алания, Пермском крае, Кемеровской, Тюменской областях, Крыму и многих других регионах страны.


Кроме перечисленных прав, какие обязанности есть у наших граждан?

Самыми важными обязанностями граждан в сфере ОМС, которые влияют на само право получения бесплатной медицинской помощи, являются:

  • необходимость уведомления страховой компании об изменении паспортных данных (получение/обмен) или места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;
  • необходимость осуществления выбора страховой медицинской компании по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства (смены региона) и отсутствия страховой медицинской компании, в которой ранее был застрахован гражданин.

Важная информация!

  • В последнее время активизировалась деятельность недобросовестных конкурентов, которые, представляясь сотрудниками нашей страховой компании, сообщают по телефону застрахованным о якобы недостающих данных в их полисе ОМС, направляют курьера, который делает фото паспорта, после чего мошенническим образом человек оказывается застрахован в другой страховой компании. Если Вам позвонили с такой информацией, необходимо сразу сообщить в страховую компанию по телефону, указанному в полисе.
  • Делайте выбор страховой компании осознанно, не поддавайтесь на провокационные призывы поменять полис, потому, что «он старый и не действует». Все полисы, оформленные с 01.05.2011 г. — бессрочные и требуют замены только в случаях смены фамилии, имени, отчества; ветхости и непригодности; утраты.

 

Наша задача — приложить свои силы, опыт, квалификацию и обеспечить достойную поддержку и защиту своих застрахованных.

Желаем всем главного — здоровья!

 

Филиал СМК «УГМК-Медицина» в Ревде: ул.Олега Кошевого, 20а; телефон: 8(922)194-46-12;
Телефон отдела экспертизы: 8 (343) 204-75-10.
Полис ОМС бессрочный, действителен на всей территории РФ. Лицензия от 31.07.2015 ОС №3313-01 (ОМС).

Это — специальный оплаченный проект Ревда-инфо.ру. Как мы делаем их, читайте тут.
comments powered by HyperComments

Популярное